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Si prega di inserire tutti i campi in modo corretto. Dopo aver inviato il modulo, riceverai una mail con il formulario compilato.

Attenzione! Nel corso della compilazione verrà richiesto di generare il codice di trasferimento tramite l'app "Covid Certificate". Si prega quindi di scaricare l'applicazione tramite App Store, Google Play Store o Huawei AppGallery e seguire il video nel banner qui sotto.

Puoi seguire i passaggi mostrati in questo video per generare il codice di trasferimento.Una volta generato, si ricorda di copiarlo e incollare tutte le 9 cifre all'interno dell'apposito campo.

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Città

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Cassa Malati

Numero cassa malati (20 Cifre)

Scadenza Carta

Numero AVS (13 Cifre)

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Ha sintomi da meno di 4 giorni (febbre, gola, tosse, perdita gusto o olfatto)?

Appartiene a un gruppo a rischio o lavora con persone a rischio?

Necessita un test per il viaggio?

Ha avuto lesioni/interventi chirurgici al naso/seni paranasali o altro?

Soffre di disturbi di coagulazione del sangue o assume anticoagulanti?

Data

Acconsento all'utilizzo dei dati riportati al fine di generare il modulo e la richiesta secondo la privacy policy

Dichiaro di aver inserito tutti i dati in modo corretto

Si ricorda che il seguente modulo non funge da prenotazione, bensì come semplice generatore di PDF precompilati. Una volta generato il formulario, è necessario stamparlo e firmarlo prima di portarlo in sede.

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Affiliato all’Associazione SACD privati, il servizio è riconosciuto dalle Casse Malati per tutte le prestazioni di cure infermieristiche e di sostegno ai bisogni quotidiani della persona. Assistenza e Cure a domicilio - Personale qualificato - Prestazioni specialistiche - Riconosciuti da tutte le casse malati - Attivi 24 ore su 24.

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